Indien muss dringend in den Bereich der Gesundheitsversorgung einsteigen

Einer der offensichtlichen Gründe, warum die öffentliche Gesundheitsversorgung für aufeinanderfolgende Regierungen Indiens keine Priorität hatte, liegt in der Tatsache, dass Indiens Mittelschicht sie nicht brauchte.

Erklärt: Wie kurz ist die Welt der Krankenschwestern, während der COVID-19-Kampf wütet?Krankenschwestern auf dem Weg zum Dienst im KEM-Krankenhaus in Mumbai. (Expressfoto/Prashant Nadkar)

Da Epidemiologen dazu neigen, den Höhepunkt der COVID-19-Epidemie möglicherweise nicht vor Juli zu erreichen, wird die Frage nach der Widerstandsfähigkeit des indischen Gesundheitssystems dringlicher, insbesondere in Städten wie Mumbai, Delhi und Ahmedabad. Die Grenzen des öffentlichen Gesundheitssystems des Landes sind bekannt. Laut einer aktuellen Studie des Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (Indien) und der Princeton University verfügen Indiens öffentliche Krankenhäuser nur über 7.13.986 Betten, davon 35.699 auf Intensivstationen und 17.850 Beatmungsgeräte. Warum spielt es eine Rolle? Nicht nur, weil das Land bereits 1.24.981 aktive Fälle registriert hat, sondern auch, weil diese Zahlen das jahrzehntelange Desinteresse der indischen Regierung am Aufbau eines Sozialstaats widerspiegeln.

Die allgemeine Wahrnehmung der unzureichenden Bereitstellung und Verfügbarkeit von Gesundheitsdiensten wird auf den Status des Landes als Entwicklungsland zurückgeführt. Beim Gesundheits- und Qualitätsindex (HAQ-Index) hinkt Indien jedoch seinen BRICS-Konkurrenten hinterher. Laut National Health Profile 2018 betragen die öffentlichen Gesundheitsausgaben Indiens weniger als 1 Prozent des BIP des Landes, was niedriger ist als bei einigen seiner Nachbarn, wie z. B. Bhutan (2,5 Prozent), Sri Lanka (1,6 Prozent) und Nepal (1,1 Prozent). Tatsächlich belegt Indien nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) den zweiten Platz unter den 10 Ländern seiner Region hinsichtlich seines prozentualen Anteils der Ausgaben des BIP für die öffentliche Gesundheit. Die Malediven geben 9,4 Prozent ihres BIP aus, um den Spitzenplatz in der Liste zu erreichen, gefolgt von Thailand (2,9 Prozent).

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Ähnliche Trends für Indien werden bei Indikatoren wie Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner beobachtet. Laut den für 2017 verfügbaren OECD-Daten stehen in Indien Berichten zufolge nur 0,53 Betten pro 1.000 Einwohner zur Verfügung, gegenüber 0,87 in Bangladesch, 2,11 in Chile, 1,38 in Mexiko, 4,34 in China und 8,05 in Russland. Die Zahlen haben sich in den letzten vier Jahren der verfügbaren Daten nicht geändert, was Indiens stagnierende Zuweisung an das öffentliche Gesundheitsbudget zeigt.

Die subnationalen HAQ-Unterschiede in Indien sind von entscheidender Bedeutung. Während die leistungsstärksten Bundesstaaten Kerala und Goa mehr als 60 Punkte erzielten, erzielten die leistungsschwächsten Bundesstaaten Uttar Pradesh und Assam weniger als 40 Punkte. Darüber hinaus vergrößerte sich der Abstand zwischen diesen höchsten und niedrigsten Werten von einem Unterschied von 23,4 Punkten im Jahr 1990 auf einen Unterschied von 30,8 Punkten im Jahr 2016. Beim Vergleich der bundesstaatlichen Bevölkerung mit der Anzahl der verfügbaren Betten hat Kerala mit einer Bevölkerung von nur 3,5 crore (2018) über 22.300 verfügbare Betten in öffentlichen Krankenhäusern/Staatlichen Medizinischen Hochschulen. Während größere Staaten wie Gujarat und Maharashtra mit einer Bevölkerung von über 6,82 crore bzw. 12,22 crore (2018) nur 16.375 bzw. 6.970 Betten haben. Diese Unterschiede zwischen den Bundesstaaten sprechen auch für die unterschiedlichen Fähigkeiten, das Virus auf subnationaler Ebene einzudämmen, wobei Kerala sich als erfolgreiches Modell erwiesen hat.

Einer der offensichtlichen Gründe, warum die öffentliche Gesundheitsversorgung für aufeinanderfolgende Regierungen Indiens keine Priorität hatte, liegt in der Tatsache, dass Indiens Mittelschicht sie nicht brauchte. Die CDDEP/Princeton-Studie zeigt, dass die privaten Krankenhäuser über 11.85.242 Betten, 59.262 Intensivbetten und 29.631 Beatmungsgeräte verfügen. Derzeit wird in Indien der Großteil der COVID-19-Behandlung in öffentlichen Einrichtungen durchgeführt, aber mit Fortschreiten der Epidemie wird es entscheidend sein, die Reichweite der Gesundheitsdienste durch Einbeziehung des Privatsektors als gleichberechtigter Partner und Interessenvertreter zu erweitern. Obwohl 62 Prozent der gesamten Krankenhausbetten sowie Intensivbetten und fast 56 Prozent der Beatmungsgeräte auf private Krankenhäuser entfallen, bewältigen sie nur etwa 10 Prozent der Arbeitsbelastung und verweigern Berichten zufolge den Armen Behandlungen. Dies zeigt sich in Bihar, das einen fast vollständigen Rückzug des privaten Gesundheitssektors erlebt hat und fast die doppelte Bettenkapazität öffentlicher Einrichtungen hat. In Staaten, in denen private Krankenhäuser ihre Türen nicht für die Armen geöffnet haben, um die Bemühungen der Regierungen zur Gewährleistung der öffentlichen Gesundheit zu verstärken und zu ergänzen, haben die betreffenden Regierungen die Kontrolle über einige von ihnen übernommen. Da sich die Regierung Modi auf den National Disaster Management Act von 2005 berufen hat, sind Behörden ermächtigt, die Verwaltung privater Einrichtungen zu übernehmen.

Maharashtra ist ein typisches Beispiel: Es hat bis zum 31. August die Kontrolle über 80 Prozent aller Betten privater Krankenhäuser im Bundesstaat übernommen. Für die Patienten dieser Betten wurden die Preise für einfache Stationen und Isolation auf 4.000 Rupien begrenzt Betten, 7.500 Rupien pro Tag für Intensivbetten ohne Beatmungsgerät und 9.000 Rupien für diejenigen mit Beatmungsgerät. Werden andere Staaten folgen? Derzeit hat die Regierung von Delhi 117 private Krankenhäuser gebeten, 20 Prozent der Betten für Coronavirus-Patienten bereitzustellen. Und wie werden die privaten Krankenhäuser entschädigt? Eine Möglichkeit, dies für die Regierungen (Union und Staat) zu tun, wäre die Zahlung von Gebühren, die sie privaten Krankenhäusern für die Behandlung von Patienten im Rahmen des Central Government Health Scheme (CGHS) und des Ex-Soldaten Contributory Health Scheme (ECHS) schulden. .

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Ähnliche Richtlinien sollten für Tests gelten, eine wichtige Priorität, da Indien weiterhin weniger testet als in einem Szenario nach der Sperrung, in dem Tests eine der offensichtlichsten Möglichkeiten sind, die Kurve abzuflachen. Hier änderte der Oberste Gerichtshof, nachdem er am 8. April entschieden hatte, dass private Labore kostenlose Tests durchführen sollten, seine Entscheidung fünf Tage später, um die Rate für einen der zuverlässigsten Tests auf 4.500 Rupien festzulegen – was teurer ist als in Bangladesch und dies ermöglicht private Labore, um einige wichtige Gewinne zu erzielen, wie es scheint. Warum sollte dieses Thema überhaupt Sache des Obersten Gerichtshofs sein und nicht Teil des staatlichen Krisenmanagements?

Der Staat inszeniert im Kontext der COVID-19-Krise überall auf der Welt ein Comeback. In Indien ist einer der Bereiche, in denen sie eingreifen muss, die öffentliche Gesundheit. Eine Debatte über die fehlenden Investitionen in die öffentliche Gesundheit wird im Land zwangsläufig stattfinden, wenn sich der Staub gelegt hat. Aber die Rückkehr des Staates bedeutet nicht unbedingt mehr Zentralisierung. Einige Landesregierungen leisten heute bessere Arbeit als das Zentrum, und die effektivsten sind die am stärksten dezentralisierten – siehe Kerala.

Das bedeutet nicht, dass auch die Zivilgesellschaft keine Rolle spielt: Tatsächlich wäre die Situation viel schlimmer, wenn NGOs und private Stiftungen (mitunter mit CSR-Geldern) nicht eine so große Rolle an der Basis spielen würden. Die wirksamsten Interventionen scheinen jedoch bei einem hohen Maß an Koordination mit dem Staatsapparat zu erfolgen.

Dieser Artikel erschien in der Printausgabe vom 9. Juni 2020 unter dem Namen „The healthcare gap“.

Jaffrelot ist Senior Research Fellow am CERI-Sciences Po/CNRS, Paris und Professor für Indische Politik und Soziologie am King’s India Institute. Shah ist Student der Internationalen Wirtschaftspolitik an der Sciences Po

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