Rückkehr nach Alma Ata

Indiens Gesundheitsdebatte sollte auf die 40 Jahre alte Erklärung zurückgehen, die dem lokalen medizinischen Personal eine zentrale Stellung einräumt.

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Die Gesundheitskrise in Indien hat eine politische Debatte mit Argumenten für und gegen den öffentlichen und privaten Sektor ausgelöst. S. N. Mohanty („Fixing healthcare“, IE, 11. November) fasst die Argumente beider Seiten sehr gut zusammen. Er kommt zu dem Schluss, dass das öffentliche Gesundheitssystem um eine neue Architektur herum gestaltet werden muss. Wie soll die neue Architektur sein?

Diese Debatte bezieht sich ausschließlich auf Ärzte und Krankenhäuser, wobei das vorherrschende krankenhauszentrierte euro-amerikanische Gesundheitsmodell, das Ende des 19./Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelt wurde, fraglos akzeptiert wird. Dieses System ist eine Fata Morgana, die die meisten Länder seit den 1950er und 1960er Jahren verfolgen, und jetzt sind Firmenkrankenhäuser zu seinen Ikonen geworden.

Vor 40 Jahren galt die arzt- und krankenhauszentrierte Gesundheitsversorgung international als weder wünschenswert noch machbar. Die Alma Ata-Erklärung über Gesundheit für alle von 1978 legte eine breite Palette von Prinzipien fest, die als Ansatz der primären Gesundheitsversorgung (PHC) bezeichnet wird. Im Fokus stand eine mehrdimensionale, sektorübergreifende Gesundheitsversorgung, die wohnortnah zur Verfügung gestellt werden sollte. Es erforderte eine einfache und kostengünstige Technologie, die gleichzeitig effektiv und sicher war. Als Dreh- und Angelpunkt dieses Systems war die Primärversorgung vorgesehen, wobei die Sekundar- und Tertiärstufe ebenfalls die PHC-Prinzipien übernehmen. Dies bedeutet nicht, dass Dienste auf niedrigerer Sekundar-/Tertiärstufe bezahlbar und zugänglich sein müssen und Technologien nutzen, die den Kern des verfügbaren Gesundheitswissens ohne unnötigen Schnickschnack liefern. Die Dezentrierung von Krankenhäusern impliziert, dass primäre Gesundheitsdienstleister in der Führungsposition sind, lokale Prioritäten für die Gesundheit der Menschen und die Art der Dienstleistungen zu ermitteln, die einzelne Patienten benötigen – ähnlich wie der Hausarzt. Die Erfahrungen mit Gesundheitssystemen in Großbritannien und Thailand – die diese Gatekeeper-Rolle dem primären Gesundheitspersonal übertragen – zeigen, dass dieser Ansatz rationalere, erschwinglichere und umfassendere Gesundheitssysteme schafft.

Im Namen von PHC hat sich in unserem öffentlichen System ein Netzwerk von Diensten auf Primärebene mit unterschiedlicher Effizienz in den einzelnen Bundesstaaten entwickelt. Mit der ärztlichen und institutionenzentrierten Denkweise hat es jedoch in den meisten Staaten seit den 1990er Jahren eine vollständige Dequalifizierung der verschiedenen Gesundheitsdienstleister auf der primären Ebene gegeben. Die männliche Mehrzweckkraft (MPW) wurde aussortiert und die Hilfskrankenschwester-Hebamme (ANM) wurde weitgehend entlernt – sie hat ihre geburtsbezogenen Fähigkeiten durch die Institutionalisierung von Geburten verloren und wurde größtenteils eine klerikale Buchhalterin. Das dai, der traditionell qualifizierte Anbieter von Gesundheitsdiensten für Mütter und Kinder auf Gemeindeebene, wurde delegitimiert. Der Neuzugang, der ASHA (Accredited Social Health Activist), ist als Kommunikator und Mobilisierer gedacht, nicht als jemand mit praktischen klinischen Fähigkeiten.

Die qualifizierten Gesundheitsdienstleister, die jetzt die Armen auf dem Land und in den Städten erreichen, sind die Jhola-Chaap-Anbieter des privaten Sektors für allopathische Behandlungen, die keine formelle Ausbildung dafür haben. Zusammen mit dem Chemiker sind sie das Gesicht der Privatwirtschaft, das in über 50 Prozent der Krankheitsfälle zum Einsatz kommt.

Vorschläge in der Nationalen Gesundheitspolitik (NHP) 2017, wie die Schaffung eines öffentlichen Gesundheitskaders, die Einführung von Krankenpflegern und AYUSH-Praktikern mit Brückenausbildung als Mittelstufe auf der Primarstufe, Überarbeitung des Regulierungsmechanismus und des Curriculums der medizinischen Ausbildung, und Förderung des medizinischen Pluralismus sind willkommene Maßnahmen für ihren potenziellen Beitrag zur Umsetzung der PHC . Um sinnvolle Ergebnisse zu erzielen, ist jedoch ein grundlegender Wandel in der Denkweise erforderlich. NHP 2017 verspricht einen großen Teil der öffentlichen Ausgaben allein für die Primärversorgung, ist jedoch als fragmentierte Teile von Programmen und Programmen konzipiert, die zunehmend nur für Screening und Überweisung dienen. Der versicherungsfinanzierte Versicherungsschutz sichert nur sekundäre und tertiäre Dienstleistungen des öffentlichen und privaten Sektors. Dies wird die Krise nur verstärken.

Die Primarstufe zur Drehscheibe zu machen bedeutet, die Kapazitäten von Menschen/Gemeinschaften/Heimen zur Selbstversorgung zu verbessern. Dies impliziert, dass von den Kadern der Primarstufe nicht nur erwartet wird, dass sie die Ziele der Gesundheitsprogramme erfüllen, sondern auch auf die Gesundheitsbedürfnisse der Patienten/Bevölkerung ihrer Region eingehen. Die praktizierenden Ärzte auf mittlerer Ebene sollten nicht nur ein Kompromißersatz für allopathische Ärzte sein. Sie müssen den lokalen Kontext verstehen und öffentliche Gesundheitsfunktionen auf der primären Ebene wahrnehmen, verstärkt durch die Stärken der Fürsorge und Ganzheitlichkeit des Pflegeberufs und der AYUSH-Systeme.

Die ASHA, das Dai mit traditionellen Fähigkeiten und moderner Hygiene, die umqualifizierten ANM- und die ICDS-Arbeiter sollen zusammen ein multiqualifiziertes Team auf Dorfebene bilden. Die Rückkehr des männlichen MPW und der Einstieg des mittleren Leistungserbringers werden die für das Gesundheitswesen notwendige branchenübergreifende Zusammenarbeit stärken. Es müssen mehr Ärzte in das öffentliche System aufgenommen werden, indem die Einstellungsverfahren überarbeitet und die Bedingungen verbessert werden.

Öffentliche und private Krankenhäuser der Sekundarstufe/Tertiärstufe müssen nach PHC-Prinzipien umstrukturiert werden. Eine Vielzahl von Experimenten wie das Jan Swasthya Sahyog Hospital (Bilaspur), die Association of Rural Surgeons of India, RUHSA (Vellore) und SEARCH (Gadchiroli) demonstrieren die Machbarkeit rationaler und effektiver sekundärer und tertiärer Dienste. Auch aus den Erfahrungen Sri Lankas und Thailands gibt es viel zu lernen. Der Privatsektor sollte unter Regulierungen gestellt werden, die auf PHC-Kriterien basieren. Die Einführung einer universellen Gesundheitsversorgung wird eine Erhöhung der Finanzmittelzuweisungen bedeuten, aber mehr Mittel allein reichen nicht aus. Auch nicht mehr von den gleichen öffentlichen Dienstleistungen. Das Entwerfen einer neuen Architektur erfordert eine Diskussion über eine PHC-Version 2.0.